东路镇“6·(略)”一般触电事故调查报告

(略)年6月(略)日(略)时(略)分许，文昌市东路镇(略)KV塔洋~迈号~东路线路新建工程：(略)

一、事故基本情况

（一）事故发生时间：(略)

（二）事故发生地点：(略)

（三）事故发生项目：(略)

（四）事故类别：(略)

（五）事故伤亡：(略)

（六）死者情况：(略)

（七）伤者情况：(略)

（八）直接经济损失：(略)

二、事故发生相关单位及人员情况

（一）项目建设单位：

单位名称：(略)

（二）项目总包单位：

单位名称：(略)

建筑业企业资质证书：

（1）证书编号：(略)

（2）资质类别及等级：(略)

（3）有效期：(略)

安全生产许可证：

（1）编号：(略)

（2）许可范围：(略)

（3）有效期：(略)

承装（修、试）电力设施许可证：

（1）编号：(略)

（2）许可类别和等级：(略)

（3）有效期：(略)

（三）项目监理单位：

单位名称：(略)

住所：(略)

工程监理资质证书：

（1）证书编号：(略)

（2）有效期：(略)

（3）资质等级：(略)

（四）事故相关车辆：(略)

品牌型号：(略)

（五）相关人员情况：

1、子宏，男，汉族，(略)岁，住址：(略)

2、朱文成，男，汉族，(略)岁，住址：(略)

3、孙道福，男，汉族，(略)岁，住址：(略)

4、杨冬，男，汉族，(略)岁，住址：(略)

三、事故发生经过及事故救援情况

(一）事故经过及事故应急救援情况

(略)年6月(略)日，海南电网有限责任公司建设分公司与吉林省电力勘测设计院签订塔洋~迈号~东路(略)KV线路新建工程勘测设计合同；(略)年4月3日，海南电网有限责任公司建设分公司与云南送变电工程有限公司签订塔洋~迈号~东路(略)KV线路新建工程施工合同；(略)年6月(略)日，海南电网有限责任公司建设分公司与福建闽能咨询有限公司签订塔洋~迈号~东路(略)KV线路新建工程监理合同；(略)年1月(略)日，云南送变电工程有限公司与云南程鹏电力工程有限公司签订电气安装劳务分包合同及安全管理协议；云南送变电工程有限公司施工项目负责人朱文成联系赖宝权租赁高空作业车。

(略)KV塔洋~迈号~东路线路新建工程于(略)年6月(略)日开工，(略)年4月主体工作基本完成，(略)年5月项目部人员已撤离，云南送变电工程有限公司指派朱文成负责协调后续工作。(略)年3月7日，云南送变电工程有限公司施工项目负责人朱文成到(略)KV东路站开展了现场勘查工作，计划在(略)KV东路站开展(略)KV东迈Ⅱ线引下线制作及安装、保护联调、标签更换、整体验收及消缺工作。(略)年6月1日，朱文成向海口供电局变电管理所提交进站工作申请书及相关文件资料，并审核通过。(略)年6月(略)日，朱文成电话联系杨冬谈好工作内容、报酬和进站施工人员（刘华、刘华林、杨云开），朱文成安排孙道福担任工作负责人并向海口供电局变电管理所江东巡维中心办理厂站第一种工作票。6月(略)日早上8时(略)分，朱文成、孙道福开车从文城到大致坡带杨冬、刘华、李小强、明飞共6人进入(略)KV东路变电站。(略)时(略)分到(略)分，孙道福和江东巡维中心值班员王海运办理工作开工和工作班人员变更。(略)时(略)分许，完成(略)KV东迈Ⅱ线间隔与避雷器相连的三相旧引下线的拆除工作。(略)时许，工作负责人孙道福安全员杨冬带领刘华、李小强、明飞开展(略)KV东迈Ⅱ线引下线制作；安排司机王飞将高空作业车的平台升起，看高度够不够。(略)时(略)分许，杨冬安排李小强和明飞登上高空作业车的作业升降平台，明飞负责搭地线和接引流线，李小强负责操作压接机，司机王飞按照车上人员的指挥将平台送到工作位置。明飞用手去抓住导线，瞬间手和导线抖了几下，李小强和明飞被电击瘫倒在升降平台上。司机王飞赶紧把升降平台降下来，李小强已经处于昏迷状态，明飞还有意识的叫疼，陈有润监理、林师昭、刘华、杨冬四人把李小强和明飞送到大致坡卫生院抢救，半个小时后，李小强经医护人员确定，已无生命体征，(略)年6月(略)日(略)时许，杨冬拨打了(略)，陈有润监理也打了海口市(略)，随后明飞被转送到海南医学院第二附属医院治疗。

（二）事故救援及善后处置情况

接到事故报告，市政府值班领导和市公安局、东路镇政府、市应急管理局、文昌供电局等单位立即派员赶赴现场进行事故应急救援工作。

(略)年6月(略)日，经东路镇人民政府组织云南程鹏电力工程有限公司与死者家属代表进行民事赔偿协商，双方就赔偿事宜达成一致，云南程鹏电力工程有限公司给李小强家属赔偿人民币(略).3万元，并签订了赔偿协议，明飞于(略)年7月8日已办理出院手续，事故善后工作已经完成。

四、事故原因分析

（一）诊断和鉴定结论

1、海南医学院第二附属医院于(略)年7月8日给明飞出具的出院证（疾病诊断证明）中的出院诊断：(略)

2、文昌市公安局于(略)年7月4日委托海南医学院法医鉴定中心对李小强尸体做死因鉴定，海南医学院法医鉴定中心于(略)年9月6日出具司法鉴定意见书（海医法医鉴定中心〔(略)〕病鉴字第(略)号），做出鉴定意见：(略)

（二）直接原因

李小强和明飞在高空电力作业时违规操作，明飞直接用手抓住导线，导致两人被感应电击到，是本起事故发生的直接原因。

（三）间接原因

1、云南送变电工程有限公司履行企业安全生产主体责任不到位，安全生产责任制落实不到位，公司安全管理不到位，对在建项目的施工缺乏有效监管。

2、福建闽能咨询有限公司履行企业安全生产主体责任不到位，安全生产责任制落实不到位，项目监理履职不到位，未发现及制止无资质人员违规操作行为。

3、项目负责人朱文成未正确履行安全生产工作职责，安全风险辨识不全面，安全生产培训教育不到位，未查验进站“白名单”作业人员资质。

4、现场负责人孙道福安全生产意识淡薄，冒用其他人员名单办理申请工作班人员变更，作业环境风险识别不足，未开展生产安全事故隐患排查治理。

5、安全员杨冬未具备作业资质，并且组织无资质人员顶替白名单人员进入电站进行电力施工，未制止作业人员违规操作。

五、事故性质

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第(略)号)第三条第一款第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故相关单位和人员的责任认定及处理建议

根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：

　　（一）事故相关单位的责任认定及处理建议

1、云南送变电工程有限公司未落实安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理，风险评估和安全管控措施不到位，未对施工现场进行监督管理，未能及时发现并消除事故隐患，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款之规定，在本起事故中，云南送变电工程有限公司负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，给予云南送变电工程有限公司五十三万元的行政处罚。

2、福建闽能咨询有限公司未切实履行建设工程监理职责，对施工现场安全监督管理不到位，未查验发现施工人员身份资质不符情况，未能发现及制止违规操作行为。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定，对该起事故发生负有监理责任。建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，给予福建闽能咨询有限公司三十六万元的行政处罚。

　　（二）事故相关责任人的责任认定及处理建议

（1）子宏，作为云南送变电工程有限公司总经理，负责公司安全生产工作，未能全面履行主要负责人的安全生产职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，对事故的发生负有领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。

（2）朱文成，云南送变电工程有限公司项目负责人，是该项目安全生产第一责任人，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，未能及时、如实报告生产安全事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）（七）项之规定，对事故发生负有领导责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项之规定，给予其上一年年收入百分之四十的罚款。

（3）孙道福，(略)KV东路站厂站第一种工作票工作负责人，施工现场负责人，未履行现场安全管理职责，未检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，对事故发生负有管理责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条和《安全生产违法行为行政处罚办法》第五条、第六条的规定，给予其处上一年年收入百分之四十的罚款，并提请海南电网有限责任公司建设分公司给予其注销变电类工作负责人资格。

（4）杨冬，架空线安装作业安全施工作业票现场安全员，未持有安全员资质证书，并冒用他人名单组织无资质人员顶替进站施工，未制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项之规定，对事故发生负有直接安全管理责任，建议由文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之五十的罚款。

七、事故防范和整改措施

（一）云南送变电工程有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，加强安全管理，落实安全生产责任制，加强对建设工程项目的安全管理，特别是施工现场和从业人员资质的监管，杜绝违章指挥、违规操作和特种作业人员无证上岗。

（二）福建闽能咨询有限公司要认真吸取事故教训，落实建设工程安全生产监理责任，加强监理项目和监理队伍的管理。

（三）供电部门要认真汲取事故教训，落实建设业主职责，加强下级单位及人员的安全管理，严格执行各项规章制度，开展安全生产法宣传教育培训。

（四）东路镇政府要认真开展安全生产大检查，加大安全生产隐患排查治理力度，特别检查各架设、管道施工在建工程，消除事故隐患，落实属地安全监管责任。

（五）云南送变电工程有限公司、福建闽能咨询有限公司、建设单位、东路镇政府于本报告批复后7日内，将整改工作落实情况和佐证材料书面报送到市应急管理局(略)室。

　　　　　　　　　                         东路镇“6·(略)”一般触电事故调查组

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