文城镇“6·(略)”一般坍塌事故调查报告
(略)年6月(略)日(略)时许，文昌市文城镇清澜新港码头沥青中转站项目沥青罐发生迸裂，导致罐体坍塌，造成1人死亡，4人轻伤。依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第(略)号）等有关法律法规，文昌市人民政府成立由市公安局、市应急局、市交通运输局、市综合行政执法局、市总工会、文城镇政府等单位组成的文城镇“6·(略)”一般坍塌事故调查组（以下简称：(略)
一、事故基本情况
（一）事故发生时间：(略)
（二）事故发生地点：(略)
（三）事故类别：(略)
（四）事故死亡：(略)
（五）死者情况：(略)
（六）伤者情况：
1.黎纯，男，汉族，身份证号码：(略)
2.游光宇，男，汉族，身份证号码：(略)
3.朱世嘉，男，汉族，身份证号码：(略)
4.白莲，女，汉族，身份证号码：(略)
（七）直接经济损失：(略)
二、项目基本情况
（一）工程名称：(略)
（二）建设地址：(略)
（三）建设规模：(略)
（四）建设单位：(略)
三、事故相关单位情况
事故发生单位：(略)
1、统一社会信用代码：(略)
2、法定代表人：(略)
3、经济类型：(略)
4、单位地址：(略)
5、成立日期：(略)
6、经营范围：(略)
四、相关人员情况
1.罗发荣，男，汉族，(略)岁，家庭住址：(略)
2.贾国满，男，汉族，(略)岁，家庭住址：(略)
五、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故经过
(略)年7月(略)日，中油联储（洋浦）石油有限公司与文昌鑫博实业有限公司签订《清澜港沥青储运合作框架合同》，中油联储（洋浦）石油有限公司租赁文昌鑫博实业有限公司在清澜港码头的一块场地来建设沥青储罐。(略)年9月2日，中油联储（洋浦）石油有限公司法定代表人罗发荣成立海南容久石油储运有限公司，以该公司作为业主继续筹备建设文昌清澜新港码头沥青中转库项目。(略)年2月9日，该项目完成土建工作，2月(略)日至2月底，施工人员进场进行罐底焊接施工，4月(略)日至5月(略)日完成罐体地板、罐体焊接工作，6月(略)日，使用槽钢焊接罐体连接处增加连接强度，6月(略)日，该项目完成事故发生罐体的试水准备工作，6月(略)日，开始对事故发生罐体进行试水实验，至6月(略)日(略)时停工一次，6月(略)日8时继续注水，至6月(略)日9时第二次停工，6月(略)日继续注水，到6月(略)日事故发生时罐体内储水约(略)立方米，深度约6米。
(略)年6月(略)日(略)时许，付鹏伟等工人在文昌清澜新港码头沥青中转库项目工地讨要工资，(略)时(略)分左右，沥青罐体发生迸裂，大量海水喷出，付鹏伟、朱传林、朱世嘉、白莲、梁保合、黎纯、游光宇等7名在场人员被海水冲倒，水流退去之后，梁保合等人没有找到付鹏伟，于是拨打了(略)等求救电话，公安民警、消防人员到达现场后，经过搜寻，在距离沥青罐南边(略)米左右的排水沟里发现了付鹏伟，但经(略)医护人员确认付鹏伟已无生命体征，此次事故造成付鹏伟死亡，黎纯、游光宇、朱世嘉、白莲等4人轻伤。
(略)年7月(略)日，文昌市应急管理局委托海南医学院法医鉴定中心对付鹏伟死亡原因进行鉴定，鉴定意见为：(略)
（二）事故救援及善后处置情况
接到事故报告后，市公安局、文城镇人民政府、市应急管理局、市交通运输局等单位人员及时赶赴事故现场进行应急处置。
(略)年7月(略)日，海南容久石油储运有限公司与死者付鹏伟家属达成赔偿协议，同意在(略)年9月(略)日前向死者付鹏伟家属支付赔偿金(略)万元人民币，但直至(略)年(略)月(略)日尚差(略).(略)万元未兑现。
六、事故原因分析
（一）直接原因
海南容久石油储运有限公司文昌清澜新港码头沥青中转库项目沥青罐体发生迸裂，大量水流短时间内喷出，造成在场的付鹏伟等人被水流冲倒，导致付鹏伟死亡。
（二）间接原因
1.海南容久石油储运有限公司作为文昌清澜新港码头沥青中转库项目单位，在罐体施工时，未将罐壁组件预留的紧固件孔上满坚固件，违反操作规程，存在安全事故隐患。
2.海南容久石油储运有限公司文昌清澜新港码头沥青中转库项目沥青罐进行注水实验时，未能按照国标JT/T(略)-(略)的要求，注入淡水，作为实验用水，违反操作规程，存在安全事故隐患。
七、事故性质
依据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第(略)号)第三条第一款第（四）项之规定，经事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
八、事故相关单位和人员责任认定及处理建议
根据调查事实，依据《中华人民共和国安全生产法》《生产全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定，对事故相关责任单位、责任人提出如下责任认定和处理建议：
（一）相关单位责任认定及处理建议
1.海南容久石油储运有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未建立安全风险分级管控制度，未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一、二款之规定，导致事故发生，对本起事故负有直接责任。建议文昌市综合行政执法局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定，给予海南容久石油储运有限公司处四十万元的行政处罚。
（二）相关人员责任认定及处理建议
1. 罗发荣，系海南容久石油储运有限公司法定代表人，对文昌清澜新港码头沥青中转库项目工程安全生产工作全面负责，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）、（六）项，在本起事故中负有主要责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条之规定，涉嫌构成犯罪，建议公安机关立案查处。
2.贾国满，作为海南容久石油储运有限公司文昌清澜新港码头沥青中转库项目技术员，未制止违反操作规程行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项之规定，在本次事故中负有管理责任，建议文昌市综合行政执法局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，给予其处上一年年收入百分之三十的罚款。
九、事故防范和整改措施
为深刻吸取事故教训，引以为戒、举一反三，切实加强罐体施工安全生产管理，促进全市罐体施工行业安全发展，提出以下防范和整改措施：
（一）海南容久石油储运有限公司要落实企业安全生产主体责任，建立健全全员安全生产责任制，要加强安全生产培训教育工作，提高工人的自我防护意识；建立健全生产安全管理机构并落实人员工作安排，避免类似事故再次发生。
（二）文昌市交通运输局要加大打非治违力度，严厉打击违法违规行为，切实加强对监管行业施工单位的安全生产监督管理和指导，督促企业严格落实安全生产主体责任，确保全市建筑施工安全生产形势稳定。
（三）文城镇人民政府要举一反三，开展安全生产大检查，加强罐体安装施工的安全生产检查和事故隐患排查治理，防止类似事故再次发生。
（四）文城镇人民政府、市交通运输局、海南容久石油储运有限公司于本报告批复后7日内，将整改工作落实情况和佐证材料书面报送到市应急管理局(略)室。
文城镇“6·(略)”一般坍塌事故调查组
(略)年(略)月(略)日