一级指标

二级指标

评价方法

评分细则

分值

一、组织建设

（(略)分）

1.1有完善的组织架构、工作制度与职责。

查阅台账资料访谈相关人员

①有完善的组织架构，得2分，有组织架构但不完善得1分，无组织架构不得分。

②有本专业质控中心工作制度与职责，得2分，每少一项扣1分。

4

1.2挂靠单位从组织、项目、人力等方面给予保证和支持。

挂靠单位在组织、项目、人力等方面给予足够的保证和支持，得6分，每少1项扣2分，扣完为止。

6

1.3挂靠单位有分管质控中心工作的院级领导，对质控工作较为熟悉；每年至少召开一次专题会议，研究质控中心工作。

①挂靠单位有院级领导分管质控中心，得1分，否则不得分。

②对质控中心工作熟悉、年度内有研究部署质控中心工作，得1分，否则按实际情况扣分，扣完为止。

2

1.4人员结构、数量配备符合要求，聘任程序符合规定，人员岗位职责明确，分工科学合理。

①质控中心人员结构、数量配备、聘任程序符合规定，得2分，每少1项扣0.5分，扣完为止。

②人员岗位职责明确、分工科学合理，得1分，否则不得分。

3

二、运行管理（(略)分）

2.1每年召开1-2次质控工作会议，讨论本专业质控工作重要事项，部署质控工作任务，交流质控工作经验。

查阅台账资料访谈相关人员走访质控对象

①每年召开1次质控工作会议，得2分，否则不得分。

②报送质控工作会议议定事项，得1分，否则不得分。

③有部署质控工作任务，得1分，否则不得分。

④有交流质控工作经验，得1分，否则不得分。

5

2.2每年7月底向市卫生健康委报送半年工作总结，每年(略)月(略)日向市卫生健康委报送年度工作总结及下一年度工作计划。

①按时报送半年工作总结，得1分，否则不得分。②按时报送年度工作总结，得1分，否则不得分。

③按时报送工作计划，得1分，否则不得分。

3

2.3每年(略)月(略)日前专项报送本专业下一年度质控目标。

制定并按时报送本专业质控目标，得2分，否则不得分。

2

2.4每年开展不少于1次全市质控培训，培训内容包括本专业的质控标准、薄弱环节及改进措施等。不得以中医质控中心名义主办或者参与营利性活动。

①开展全市质控培训至少1次，得3分，少于1次不得分。

②培训内容含质控标准，得1分；培训内容含本专业督查指导发现的薄弱环节，得1分；有改进措施，得1分。

③开展质控培训会议不收取费用，得2分，否则不得分。

8

2.5定期收集质控对象相关指标信息，并进行汇总、统计分析、评价。每年(略)月(略)日前专项报送本专业年度质控分析报告。对信息报送不及时，不完整与存疑信息能及时与质控对象沟通。不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

①有定期收集质控对象相关指标信息，进行统计分析，并按时上报质控分析报告，得2分，否则按照实际工作情况扣分，扣完为止。

②有出现异常情况及时与质控对象沟通，得3分，否则按照实际工作情况扣分，扣完为止。

③做好数据保护，无违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或无利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动，得2分。发现一起违规泄露数据取消年度考核，发现两起以上取消质控中心挂靠资格，涉及违法行为移交司法处理。

7

三、调研与督导（(略)分）

3.1每年至少开展1次质控督导检查，质控督导覆盖全市中医医院。

查阅台账资料访谈相关人员走访质控对象

质控督导覆盖全市中医医疗机构得(略)分，否则按照未完成比例扣分，扣完为止。

(略)

3.2每年督导检查结束后，于(略)个工作日内报送督导检查及整改情况。并跟踪整改落实和持续改进情况。

①每年(略)月(略)日前专项报送督导检查及整改情况，得1分，否则扣1分。

②及时跟踪整改落实情况，得3分，否则扣3分。

③及时跟踪持续改进情况，得3分，否则扣3分。

7

3.3是否有本专业质控评价考核指标体系、评价方法。

①有本专业质控评价考核指标体系，得2分，否则不得分。

②有评价方法，得1分，否则不得分。

3

3.4质控中心挂靠单位无本专业医疗质量安全事件发生。

质控中心挂靠单位无本专业医疗质量安全事件的，得2分，否则不得分。

2

四、职责成效（(略)分）

4.1开展本专业领域技术交流活动，推广本专业的适宜新技术、新方法、新标准、新政策等，积极参与医疗质量管理活动，承担与质控有关的教学和培训任务。

查阅台账资料

①在自治区级以上学术交流活动中，介绍本市本专业领域技术经验交流，得3分，否则，按实际情况扣分，扣完为止。

②有推广本专业的适宜新技术、新方法、新标准、新政策等，得4分，否则按实际开展情况扣分，扣完为止。

③积极参与医疗质量管理活动，得3分，否则不得分。

④有承担与质控有关的教学和培训任务，得3分，否则不得分。

(略)

4.2承担市卫生健康委交办的中医医疗机构限制类技术临床应用备案资料审核及指导工作，并按时完成其他工作任务。

①承担市卫生健康委交办的中医医疗机构限制类技术临床应用备案资料审查工作，得3分，逾期不审查不得分。

②保质保量完成市卫生健康委交办的其他工作任务，得2分，否则按照实际完成情况扣分，扣完为止。 ????

未安排工作的质控中心不在本条款考核范围。

5

4.3配合市卫生健康委开展公立医院绩效考核工作及等级医院评审工作。

①完成市卫生健康委安排的公立医院绩效考核任务，得1分，否则按照实际完成情况扣分，扣完为止。

②配合完成等级评审工作与指导工作，得1分，否则按照实际完成情况扣分，扣完为止。

未安排工作的质控中心不在本条款考核范围。

2

五、监测工作（(略)分）

5.1结合本专业实际确定至少3个质控指标，定期汇总分析质控情况。

查阅台账资料

查阅质控指标监测情况记录

①有3个主要质控监测指标，得2分，否则按比例扣分，扣完为止。

②有汇总分析，得2分，否则按比例扣分，扣完为止。 ????

4

5.2制定本领域至少2个中医优势病种的诊疗方案。

制定2个病种，得6分，每少1个扣3分，扣完为止。

适用于中医临床专业质控中心，非临床专业质控中心不在本条款考核范围。

6

六、加分工作（(略)分）

6.1制定本领域大于3个中医优势病种的中医诊疗方案，并体现临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。

查阅台账资料

查阅质控指标监测情况记录

制定中医优势病种的中医诊疗方案大于等于2个，并获得市卫生健康委印发，得(略)分.每增加1个加5分，最多加(略)分。

适用于中医临床专业质控中心，非临床专业质控中心不在本条款考核范围。

(略)