????目前，医保基金智能监管已成为常态化，在医保基金智能审核和严格监控下，医院人员办公进入了“监控”模式。为了让医院深入了解大数据稽核的开展和规避技巧，笔者决定推出“医保基金智能监管典型案例剖析”系列推文。今天推出第一期医保基金智能监管典型案例剖析——药品使用监管。

智能监管过程中，通过往系统数据里输入简短字节进行筛选，很容易就发现违规，这些违规可能是有意也可能是无意，也可能是“假”违规（数据上传不全），故医疗机构需在申诉时找到合理的申诉理由，避免造成医院的损失。?

药品违规一：(略)

????超医保限制范围用药是大数据监管下医疗机构最常见的违规行为。

违规案例??典型案例学习

????案例一：(略)

????案例二：(略)

????案例三：(略)

违规原因

????值得注意的是，超医保限定使用，并非临床不能使用，患者自费是可以使用的。临床常常会把这两个概念混淆。

????临床医师不熟悉医保政策，开药时没有注意医保限定，只根据临床经验或药品说明书适应症开具药品。针对超医保限定用药，医疗机构可以加强对临床医师的医保用药知识培训，减少医师违规。医保大数据违规情况反馈至医院，医院也要及时与临床医师沟通违规问题，避免重复违规被扣款。?

药品违规二：(略)

典型案例

????案例一：(略)

????案例二：(略)

????案例三：(略)

违规原因

????超适应症用药违规，大多数原因是由于开药医师临床诊断上传不全导致，如患者因“肌肉拉伤”就诊，就诊过程中反映自身患有糖尿病，药已经吃完，要求接诊医生为自己开“阿卡波糖片”，如果医师没有增加糖尿病诊断，直接开药，导致结算数据没有与药物相匹配的诊断，就容易出现超适应症用药的违规问题。

代开药也是医院门诊常见的情况。患者家属带开药医院应规范患者使用开药患者的信息进行挂号开药，医院做好相关登记。家属使用自己的身份信息挂号代开药，上传结算就容易出现用药与患者性别不符情况。

药品违规三：(略)

典型案例

????案例一：(略)

????案例二：(略)

违规说明

????门诊接诊医师在为患者开药时，注意核算用药天数，慢病患者用药须遵守当地政策规定，避免超量开药。

超量开药，重复开药大数据监管也是会被发现的，医疗机构要重视门诊诊疗的规范性。

来源 ：(略)