古城区西安街道云南固强建设工程有限公司

“4·10”一般机械伤害事故调查报告

古城区政府事故调查组

二〇二四年六月四日

2024年4月10日上午10时37分，位于西安街道办事处辖区内的云南固强建设工程有限公司2号钢筋加工场房内，1名工人在钢筋笼加工过程中被绞入钢筋笼内挤压受伤，后送丽江市人民医院抢救，于2024年4月10日上午11时57分抢救无效死亡。

事故发生后，市委市政府、区委区政府领导高度重视，市委副书记、市长李刚同志立即作出批示：请古城区做好事故原因调查、责任认定和善后处理工作，督促施工单位深刻汲取教训，深入开展问题排查整治，杜绝类似事件再次发生。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，2024年4月12日，古城区人民政府批准成立了由区委常委、常务副区长吴少翔任组长，区应急管理局局长杨秋明任常务副组长，区公安分局、区总工会、区政府办、区应急局、区交通运输局、西安街道办事处分管领导任副组长，区公安分局、区总工会、区应急局、区交通运输局、西安街道办事处等5个部门人员参与的古城区西安街道云南固强建设工程有限公司“4·10”机械伤害事故调查组。调查组还邀请了区纪委监委和区人民检察院派员介入事故调查工作。

事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡、直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结事故教训，提出了事故防范措施。

经调查组认定，古城区西安街道云南固强建设工程有限公司“4.10”机械伤害事故是一起因从业人员安全意识淡薄违规操作机械造成的一般生产安全责任事故，且为迟报事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况

1.事发单位为云南固强建设工程有限公司，注册地址为云南省昆明市西山区马街北路西楚花园小区4-504室，成立于2016年9月14日，统一社会信用代码：91530112MA6K7LCC66，工商注册号：530112000413161，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，所属行业为建筑装饰、装修和其他建筑业，经营范围为桥梁工程、隧道工程、公路路面工程、公路路基工程、房屋建筑工程、水利水电工程、公路工程、电力工程、市政公用工程、机电安装工程、地基基础工程、城市及道路照明工程、输变电工程、建筑装修装饰工程、钢结构工程、土石方工程、水电安装工程、园林绿化工程；绿化养护；公路养护；建筑劳务分包；计算机图文设计；设计、制作、代理、发布国内各类广告；企业形象设计及营销策划；承办会议及商品展览展示活动；建筑工程机械与设备经营租赁；建筑材料的生产；国内贸易、物资供销（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。持有云南省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工安全生产许可证，证书编号为：（云）JZ安许证字[2019]002874；持有昆明市住房和城乡建设局颁发的建筑业隧道工程专业承包三级、桥梁工程专业承包三级、公路路基工程专业承包三级、公路路面工程专业承包三级企业资质证书，证书号为：D353558880。2022年11月22日与古城区西安街道清溪社区清溪村民小组签订了10.6亩租地合同，2023年2月16日***企业委托云南固强建设工程有限公司加工北环线黑龙潭公园大桥、吉乌洛大桥、上跨天桥1#桥所需钢筋，并以11833486.64元的价格签订了合同，合同约定甲方（即***企业）负责提供原材料钢筋及成品加工施工设计图纸等有关技术材料，乙方（即云南固强建设工程有限公司）负责钢筋加工场建设、原材料钢筋的吊卸、钢筋下料、加工（加工设备由乙方自行提供）、钢筋制作成型、运输、现场安装成型钢筋、焊接以及原材料钢筋、半成品、成品等物资保管看护。合同约定工期为700天，同日签订了安全生产管理协议。2023年6月12日**公司委托云南固强建设工程有限公司加工建设所需钢筋笼，并以1889282.56元的价格签订了委托加工合同，合同约定甲方（即**公司）负责原材料钢筋，乙方（即云南固强建设工程有限公司）负责钢筋加工场建设、原材料钢筋的吊卸、钢筋下料、加工（加工设备由乙方自行提供）、钢筋制作成型、运输以及原材料钢筋、半成品、成品等物资保管看护。合同约定工期为500天，同日签订了安全生产管理协议。

2.云南固强建设工程有限公司丽江项目经理陈*欢，男，汉族，家住云南省保山市龙陵县，持云南省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书，编号为云建安A（2024）00093900，有效期至2024年6月11日。2023年2月15日云南固强建设工程有限公司任命陈*欢为丽江项目项目经理。2023年4月10日云南固强建设工程有限公司法人代表胡开芳授权陈*欢为丽江项目代理人，负责代理丽江项目有关事宜。

3.云南固强建设工程有限公司丽江项目安全负责人朱*向，男，汉族，家住贵州省威宁彝族回族苗族自治县龙场镇格朵村格勒组，。持广东省住房和城乡建设厅于2022年8月17日颁发的建筑施工企业专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，有效期至2025年8月16日，证书编号为粤建安C3（2022）0117274；持有云南省交通运输厅于2022年3月8日颁发的安全管理人员考试合格证书，有效期至2025年3月8日，证书编号为云交安C（22）G00763。

（二）事故发生单位安全管理情况

调查组认定：云南固强建设工程有限公司，企业安全监管主体责任落实不到位，对危险作业区域未配备足够的安全管理人员，对作业人员安全管理不到位，日常隐患排查不到位，事故发生时安全管理人员不在岗。2024年3月企业丽江项目安全负责人朱*向曾发现熊文敏违规操作，并对该行为进行了处罚，但并未采取更有效措施进行制止，熊文敏工友反映该人在受处罚后仍多次违规操作。

（三）事故发生经过

2023年4月11日云南固强建设工程有限公司雇佣熊文敏为该公司钢筋工并签订劳务合同，同日熊文敏进入钢筋加工场工作。2024年4月10日10时37分，熊文敏操作滚笼机对钢筋笼进行加工作业，违规将手伸入钢筋笼缝隙时被卡住，随后被钢筋笼绞入滚笼机，附近作业人员陈绍伟听到叫喊声后迅速跑向滚笼机，并立即关闭滚笼机总控开关，随后立即拨打了120，10时40分钢筋加工场作业人员张明兴、鲁崇忠、杨忠全、施加会、何再林、徐杰新等人将钢筋笼吊起，丽江项目负责人陈*欢、丽江项目安全负责人朱仁向先后赶到现场参与救援，11时06分120医护人员赶到现场将伤者熊文敏送往丽江市人民医院进行救治，经丽江市人民医院抢救，伤者熊文敏因脏器损伤于2024年4月10日11时57分抢救无效死亡。

（%1） 事故现场情况

事故现场方位图

现场平面示意图

滚笼机切面示意图

现场位于丽江市古城区西安街道环城北路石材厂防火点东侧云南固强建设工程有限公司丽江项目钢筋加工场，为一栋坐东朝西向钢架彩钢瓦篷房，加工场西侧正中间为材料出入口，东侧为人员通道口。中心现场为场内东北角滚笼机西端头，滚笼机呈北侧控制柜、南侧两条东西向滚轴设置，滚轴间距为95cm，滚轴东端头以卡槽连接，北侧滚轴东端头处设有一个控制电机，电机处设置有滚笼机控制开关。滚笼机两滚轴上见一个直径193cm的桩基钢筋笼，钢筋笼由东端头至西端头缠绕有钢筋条，钢筋笼与滚轴间距为4cm，西端头处未完全缠绕完成。在桩基钢筋笼西端头事发区域地面见两处干涸灰黑色斑迹，斑迹上方22cm处为钢筋笼钢筋条。滚笼机上方为龙门吊吊机，东侧为钢筋材料堆，西侧为桩基钢筋笼半成品区，南侧为车丝打磨机，西南侧为钢筋材料区。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况

1.人员伤亡情况

该事故造成1名作业人员死亡。死者：熊文敏，男，汉族，1974年6月18日生，家庭住址：云南省大理州祥云县祥城镇，系云南固强建设工程有限公司钢筋工，在云南固强建设工程有限公司丽江项目钢筋加工场加工钢筋时被绞入滚笼机挤压受伤，经丽江市人民医院抢救无效死亡。

经丽江市古城区公安司法鉴定中心尸体检验，死者熊文敏系挤压损伤性死亡。

2.直接经济损失

该事故共造成直接经济损失约135万元。

三、事故应急处置及评估情况

（一）事故发生后企业采取措施情况

事故发生后，云南固强建设工程有限公司丽江项目负责人陈*欢及作业人员第一时间参与救援，同时第一时间拨打了120，并及时吊升钢筋笼避免二次伤害，11时06分救护人员到达现场后及时将伤者送往医院救治，11时57分伤者熊文敏经抢救无效死亡，在救援过程中无不当行为。11时10分左右由于现场无管理人员，导致事发区域被作业人员清理破坏，且云南固强建设工程有限公司丽江项目相关人员违反相关法律法规，事发后未向公安、应急等有关部门上报，直至下午15时39分才向公安部门报告。

（二）部门应急处置和上报情况

2024年4月10日15时39分接报后，古城公安分局民警立即赶往现场开展处置工作，第一时间对现场开展勘察工作，发现事故现场已被清理破坏。区应急局、区交通运输局、西安街道办事处主要领导15时57分接报后立即带领相关人员赶赴现场，对事发现场进行了勘察，明确了事发主体，初步查明了事发原因及死者基本情况。16时30分左右向区委、区政府及市应急局报告了事故情况，并按时限将事故情况上报至国家应急管理部事故直报系统。4月12日报请古城区人民政府及时成立了“4·10”事故调查组。属地管辖街道办事处及相关职能部门在事故应急处置过程中措施得当，符合生产安全事故的应急救援及调查处理相关规定。

（三）事故善后情况

云南固强建设工程有限公司与死者熊文敏家属于4月12日下午就熊文敏挤压意外死亡事故在平等自愿的基础上达成一致并签订了《协议书》。由云南固强建设工程有限公司向死者家属支付赔偿金共计人民币135万元，4月12日支付130万元，5月9日支付了剩余5万元。4月13日，死者家属将死者遗体火化后带回老家安葬。

（四）事故应急处置评估情况

事故发生后，云南固强建设工程有限公司及时拨打了120，并采取相应措施防止伤者二次受伤，经评估，事故发生后，事故救援先期响应迅速、现场救援处置得当、救援行动有序，事故应急处置到位，救援过程未发生次生事故，符合相关法律法规及事故处理工作规范要求。但是该企业丽江项目负责人未向负有安全生产监督管理职责的部门报告，直至下午15时39分才向公安部门报告，根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条第一款规定，云南固强建设工程有限公司丽江项目负责人未在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，经调查组认定云南固强建设工程有限公司丽江项目负责人对此次事故构成迟报。

四、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.云南固强建设工程有限公司钢筋工熊文敏安全意识淡薄，作业过程中违反安全操作规程，在机器运行的状态下接触设备，导致熊文敏被绞入滚笼机挤压受伤，后经抢救无效死亡，是此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因分析

1.云南固强建设工程有限公司丽江项目负责人陈*欢作为丽江项目的安全第一责任人履行安全生产主体责任不到位，未督促、检查本单位的安全生产工作，事发时无安全管理人员对现场进行管理，未能及时发现并消除隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，是发生此次事故的间接原因之一。

2.云南固强建设工程有限公司丽江项目安全负责人朱*向作为安全生产管理人员履职不到位，未参与或组织拟订单位生产安全事故应急预案；对检查中发现的问题，未持续有效处理；未有效制止违反操作规程的行为；未按规定在施工现场进行安全管理，事发时未在现场，是导致此次事故的间接原因之一。

（三）其他可能因素排除

经调查组对事故现场的勘察、查阅相关资料、询问相关人员及事故现场视频资料分析，认定：涉事设备数控钢筋滚笼机为维保期设备，并已定期检验，发生事故时设备无故障；事故现场被清理破坏是由于云南固强建设工程有限公司未配备足够的现场安全管理人员，事发后安全负责人前往医院后，现场无人管理，作业人员无保护事故现场意识，不存在主观故意破坏事故现场。

五、有关责任单位存在的主要问题

事故单位云南固强建设工程有限公司，作为生产经营单位，未组织制定生产安全事故应急救援预案；未配备足够的安全管理人员对现场进行管理；未能及时发现并消除隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条、第四十三条、第四十四条、第八十一条、八十三条之规定。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）熊文敏（死者）在此次事故中为直接责任人。鉴于其在此次事故中死亡，不追究其责任。

（二）云南固强建设工程有限公司，在此次事故中违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由古城区应急管理局进行立案处罚。

（三）云南固强建设工程有限公司丽江项目负责人陈*欢，在此次事故中违反了《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》有关规定，建议由古城区应急管理局进行立案处罚。

（四）云南固强建设工程有限公司丽江项目安全负责人朱*向，在此次事故中负有一定责任。但由于云南固强建设工程有限公司在项目建设中仅配备1名安全负责人，未配备其他安全管理人员，建议由公司内部进行处罚。

（五）西南***土建工程一分部，与云南固强建设工程有限公司签订委托加工合同时已一并签订了安全生产管理协议，并对交叉作业区域进行了统一协调管理，不存在免除、转嫁企业安全生产统一协调管理义务，故不予追究责任。

（六）云南***工程有限公司，与云南固强建设工程有限公司签订委托加工合同时已一并签订了安全生产管理协议，并对交叉作业区域进行了统一协调管理，不存在免除、转嫁企业安全生产统一协调管理义务，故不予追究责任。

（七）古城区交通运输局履职情况及处理建议。通过调查，古城区交通运输局领导职责分工明确，制定了年度安全生产监督检查计划和打非治违工作方案，对辖区企业及古宁高速等重点项目开展隐患排查整治，今年以来对古宁高速土建6个分部和进场路一分部进行了安全督导检查25次，出动检查人员72人次，排查出一般安全隐患18项，整改完成18项，整改率100%，未发现重大安全隐患。“4·10” 事故发生后，及时组织辖区内行管企业及重点项目开展了警示教育和安全隐患排查整治。事故调查组认为古城区交通运输局履行了行业部门监管责任，建议不予追责问责。

（八）西安街道办事处履职情况及处理建议。通过对西安街道办事处开展调查，西安街道办事处领导职责分工明确，高度重视安全生产工作，西安街道党工委会议及时听取、研究、部署安全生产工作1次。今年以来，党工委会研究安全工作6次，召开日常安全工作会议12次，配合辖区各行业主管部门进行安全检查 146次，层层压实安全责任。“4.10”事故发生后，积极组织处理善后工作，并对辖区重点项目全面安全检查2次，开展警示教育及宣传3次。处理事故调查组认为西安街道办事处履行了属地管理责任，建议不予追责问责。

七、事故教训

（一）主体责任落实不到位。企业负责人的安全生产观念淡薄，安全生产意识不强、重视程度不够，风险意识淡薄，安全管理人员配备不足，安全生产监管形同虚设，安全管理制度落实不到位，全员安全生产责任制在落实过程中经常存在“空档”。

（二）安全隐患排查不到位。企业风险隐患排查整治不严不实、工作质量不高，风险辨识不全面，隐患排查不细致，流于形式，很多安全隐患见怪不怪，部分安全隐患查摆出来了，却没有有效的消除措施，隐患整改停留于口头、表面。

（三）思想认识不到位。部分企业思想认识不到位，认为事故离自己很远，心存侥幸，麻痹大意，操作安全上盲目相信“老工人”、“老师傅”、“老经验”，把老工人、熟练工当做放心人，造成灯下黑。

（四）现场安全管理落实不到位。小型企业普遍存在现场安全管理人员配备不足的情况，未考虑安全管理人员的轮岗问题，尤其吊装动火作业等高危作业，经常存在现场管理员不在位的情况，现场的安全检查也存在走形式走过场的情况，对发现的问题隐患没有有效的解决措施，导致问题隐患常改长在，甚至演变成视而不见。

（五）风险防控措施单一。生产经营单位施工现场是一个集人员、机械、各类设备以及加工原材料堆积的复杂环境，涉及动火、吊装等多种危险作业，规则性差，不安全因素随生产进度的变化而变化。因此施工现场不能单一的依靠安全员防范或者技术防范，企业应牢固树立“安全就是最大的效益”的工作理念,突出“人防”基础管理的同时加强“技防”,强化全员主责、部门主抓，提升防范能力、管理能力、发展能力三种能力,积极引导和培养员工安全意识。

（六）双重预防机制工作流于表面。双重预防机制包括风险辨识、评价分级和管控三个过程，旨在减少生产安全事故。当前，许多企业存在对机制认识不到位、制度质量不高、衔接不够等问题。双重预防机制需坚持风险优先、系统性、全员参与和持续改进原则，实现风险与隐患的有机融合和持续改进。数智化双重预防机制可提高企业管理效率，减少信息成本，推动机制高效运行。

八、事故预防措施和建议

（一）提高站位，齐抓共管扛实安全监管责任。各乡镇（街道）、各有关部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示批示精神，提高政治站位，始终坚持“人民至上、生命至上”的原则，把做好安全生产工作、保护人民生命安全作为政治任务和政治责任，积极采取有力有效措施防范化解重大安全风险，切实维护好人民群众生命财产安全。各乡镇（街道）、各部门要以高度的责任心、高度的政治意识，严格落实监管责任、属地责任，加强互动联动，各部门之间要加强沟通协调，特别是对高危企业、新兴企业等定期由行管部门牵头组织联合执法，形成良好的齐抓共管机制，营造“人人讲安全，个个会应急”的良好氛围。

（二）强化担当，持续推进重大事故隐患排查整治。各乡镇（街道）、各部门要以“从根本上消除事故隐患，有效遏制重特大事故”为根本点，持续推进各行业领域安全工作落地生根，形成安全隐患排查长效机制。各部门要切实根据自身职能职责，做好道路交通、非煤矿山、城镇燃气、危险化学品、建筑施工、旅游、消防、工贸、再生资源回收等重点行业领域隐患排查治理，坚决防范和遏制生产安全事故发生，对即将到来的汛期，结合安全防范特点，加强建筑施工、桥梁隧道、水利设施等重点生产建设项目隐患排查，严格落实防泥石流、防坍塌、防坠落等安全措施。

（三）广泛培训，不断提升各领域安全风险防控能力。各乡镇（街道）、各部门要严格按照《古城区安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026）》要求，广泛开展生产经营单位主要负责人、安全生产管理人员安全教育培训，要将重大事故隐患判定标准和重点检查事项作为重要内容，充分运用视频会议、互联网平台等信息技术手段，线上线下结合，分级分批分期开展企业主要负责人培训，切实做到一人不漏。在此基础上，要严格督促各企业加强从业人员安全警示教育、防机械伤害教育，不断提升从业人员安全防范意识和安全防范能力。

（四）创新举措，提升安全技术水平。各乡镇（街道）、各相关职能部门要督促企业通过升级安全防护技术手段，进一步提升大型设备安全水平，避免机械伤害事故的再次发生。

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